返回首页
政策视点CURRENT AFFAIRS
政策视点 / 正文

从严监管市场环境 规范公司业务行为

大病保险监管体系形成全覆盖

                                                             IC Photo

  截至2020年年末,大病保险已覆盖11.3亿城乡居民,是织密民生保障的重要制度。与此同时,业务实践也对进一步完善大病保险制度提出了新的要求。近日,银保监会印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(以下简称《办法》),以更加严格的监管要求规范保险公司大病保险业务行为,推动险企提升大病保险服务质量和水平。

  助力完善居民保障

  大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是我国对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。银保监会人身保险监管部主任陈映东此前表示,近些年来,大病保险取得了良好的成效。一是大幅提高保障程度,平均提高了14个百分点。二是有效管控了医疗费用,据不完全统计,从2015年到2020年,经审核发现的医疗费用案件超过了100万件,拒付了不当医疗费用超过了120亿元。三是助力织密扶贫网,对建档立卡贫困人口进行了倾斜性赔付。四是全面提升了服务水平,保险公司通过预付赔款、开通绿色通道、上门快速理赔,切实提高参保群众的幸福感。五是助推政府职能转变,大病保险的实施得到了地方政府的认可和支持。

  据青海银保监局党委书记、局长倪金乾介绍,青海通过打造全国首个“城乡居民基本医保经办+大病保险+医疗救助”的一体化服务模式,推动大病保险政策向贫困人口倾斜,起付标准由5000元调整为3000元,政策范围内住院医疗费用报销比例由80%提高到90%,提高了农村居民的生产生活质量。

  甘孜州城乡居民大病保险工作自2013年启动,是四川省首个大病保险项目。《金融时报》记者在当地采访时了解到,在2013年至2018年第一个运营周期内,大病保险制度使近5万人获赔1.6亿元。孜州医疗保障事务中心负责人王勇告诉《金融时报》记者:“大病保险实施以来,有效减轻城乡居民参保大病患者个人医疗费用负担比例达12%,建档立卡贫困人口个人负担减轻了6.7%,切实降低了贫困人口因病致贫、返贫风险。”此外,参与承办的保险机构还提供一站式结算服务,方便参保群众及时获得赔付。

  原有制度亟待修订

  大病保险原有监管制度分别印发于2013年和2016年,对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。保险公司通过承办大病保险,积累了经营管理经验,专业能力不断增强。

  但随着内外部环境的变化,原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。银保监会相关负责人表示,中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,进一步明确了医保改革的目标、方向和重点;承办大病保险以来,保险业进一步加深了对大病保险的认识,各地探索出了一些好做法、好经验,对于当前承办中面临的问题和困难有了更具针对性和可操作性的解决办法。因此,有必要对原制度进行修订,以更好地促进大病保险业务的开展。

  记者注意到,此前由13部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》就已提出,完善商业保险机构承办城乡居民大病保险运行及监管机制,提升服务水平,积极参与医保控费,推动减少“因病致贫、因病返贫”。

  在国泰君安证券分析师刘欣琦看来,大病保险实施多年来,存在部分保险公司恶意压价竞争、违规支付手续费、服务能力不足等问题,破坏了市场秩序,阻碍了大病保险的良性发展。

  江苏银保监局去年6月公布的一张罚单显示,某寿险公司徐州中支在城乡居民大病保险投标前已知相关政策调整方面的差异因素,但没有向总公司精算部门全面准确提供和说明上述差异因素。在精算意见已经提示风险的情况下,该机构仍然按照精算意见中建议筹资标准报价区间的下限报价投标,并以评标得分第一名中标,存在以不正当竞争行为扰乱保险市场秩序的问题。

  “《办法》的出台,目的就在于从严监管承办大病保险的市场竞争环境,规范保险公司业务行为。”前述分析人士表示。

  业务准入门槛提升

  《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合,形成了一个监管制度,构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系,即事前的经营条件管理,事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理,事后的市场退出管理。

  从险企开展大病保险业务的资质准入要求来看,《办法》做出了更加严格的要求。除了将保险机构参与大病保险的资质申请由原先的审批到省级机构下沉至审批到地市级机构外,《办法》还明确规定,保险公司需满足上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不能低于150%,上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类等要求。除专业健康保险公司外,其他保险机构需建立健康保险事业部,对大病保险业务实行单独核算。

  此外,尤为值得注意的是,《办法》要求保险公司承办大病保险业务,应当按照长期健康保险的经营标准,完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单位。

  刘欣琦表示,《办法》提高准入门槛,对保险公司参与大病保险的审批下沉到地市级机构,进一步突出了银保监会派出机构作为一线监管部门的作用,这将有效减少部分保险公司为了追求短期规模增长而通过粗放式管理、价格战等方式参与大病保险的情况,避免恶性竞争。此外,监管首次提出保险公司要有长期经营大病保险业务的安排,这将引导保险公司以长期视角规划和发展大病保险业务,保证经营的可持续性与稳定性。

  在市场退出方面,《办法》明确,保险公司发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况等7种行为,银保监会可将其从大病保险名单中移除。

  银保监会相关负责人透露,下一步,银保监会将开展以下三个方面工作,一是做好《办法》的贯彻落实工作,引导行业依法合规开展大病保险业务。二是进一步强化日常监管,对违法违规行为保持高压态势。三是督促保险公司提高专业能力,加大人才队伍、信息系统建设等资源投入,推动大病保险制度健康可持续运行。

责任编辑:袁浩