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首份失能等级全国统一标准正式出台
为1.34亿参保人享受长护险待遇提供重要依据

  “一人失能、全家失衡”,失能老人的照护问题已经成为社会难题。日前,作为社保“第六险”的长期护理保险迎来首份全国统一评估标准。由国家医保局会同民政部正式发布的《关于印发〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》(以下简称《通知》)要求,去年新增的14个长期护理保险试点城市将执行该标准,原有的试点城市两年内统一执行标准。该评估标准为享受长护险待遇的人群划定了统一、明确的准入标准。

  为推广提供重要依据

  “建立全国统一的长期护理保险失能等级评估标准,将作为我国长期护理保险待遇享受和基金支付的重要依据。”行业专家对《金融时报》记者表示,此次标准的发布,更符合当前长期护理保险试点情况的需求,尤其是在指标、等级划分和流程上进行了细分,为各试点地区提供了统一的评估标准和较好的指引,有助于推动我国长期护理保险的长远健康发展。

  《金融时报》记者注意到,《通知》主要对评估指标、评估实施和评估结果判定作出了相关规定。一是专业评估量表由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成,形成综合性评估指标体系。二是对主体、对象、流程等作出明确实施要求。三是明确采用组合法对评估结果进行判定。同时,还对可享受长期护理险待遇的人群给予了明确要求。

  一位保险公司相关人士对记者表示,此次发布的失能失智评估标准,可促进全国各试点城市收集失能数据更加规范化和有效性,为核准长期护理保险待遇和落实护理服务提供很好的依据,将有利于保险公司后续开发相关保险产品。

  试点进入实质性推进阶段

  数据显示,全国已有49个长期护理保险试点城市参保人数达1.34亿人,累计受益人数152万人。目前来看,试点工作稳步,总体运行平稳,已进入实质性推进阶段。

  作为河南省唯一试点城市,开封市于2021年1月正式实行长期护理保险制度。“长护险试点项目中符合规定的费用由长护基金按规定比例和支付限额给予报销。”据开封市卫生健康委主任刘述荣介绍,为推进长期护理保险的落实,开封市民政局提前考察推荐了一批服务质量高、管理规范的养老机构,作为首期开封市长期护理保险定点机构的备选单位,通过市医疗保障局综合评审后,为符合条件的重度失能人员提供服务。截至目前,开封市已建成街道、社区养老服务中心208所,培育民办养老机构124家,拥有床位1.9万张,其中护理型床位3659张,医养结合养老机构8家,90%以上的养老机构与医疗机构签订了合作协议,养老护理员培训率达到100%。

  2021年3月1日,作为新增14个试点城市之一的广西南宁市正式实施长期护理保险制度。按照规定,南宁市长护险实行参保人员终身缴费制,用人单位和参保人员以当期缴纳职工基本医疗保险缴费基数作为长期护理保险缴费基数,按照单位和参保人员同比例分担的规定,单位和在职职工个人各承担0.15%,符合享受基本医疗保险退休待遇的退休人员按照缴费比例0.15%,灵活就业人员和失业人员参保缴纳长期护理保险保费则按照缴费比例0.30%。在制定享受待遇的条件方面,参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理,经过积极治疗仍不能康复,处于失能状态持续6个月以上,经评定为重度失能参保人员,在享受职工基本医疗保险待遇的基础上,可按规定申请享受长护险待遇。

  标准体系仍待进一步完善

  记者在采访中了解到,在《通知》出台前,各试点地区的失能评估标准并不相同,时常会出现有参保人不理解的情况,也导致了区域间的不公平,为制度推广带来较大挑战。比如在不同标准下,需要长期照护的失能失智人数不同,数据的差异将进一步影响政府如何购买服务等现实问题。不仅如此,商业保险公司在参与实际服务过程中,仍然存在服务质量低下、专业能力不足、恶意压价竞争、第三方服务机构管理不善等问题。

  2021年5月,银保监会发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》,从建立制度和加强监管两方面全面规范商业保险公司经办长护险业务。在制度建立方面主要体现为四大要求:一是明确参与长护险的专业能力要求,包括参考长期健康险经营要求所需具备的组织架构、制度体系、专业人员配备等,以及具有经办基本医保或承办大病保险经验、提供专业化服务的能力、偿付能力充足等。二是规范项目投标管理,原则上以地级市及以上机构作为投标人,且经总公司审核及授权。三是强化经营风险管控,对长护险单独核算,建立风险调节机制,保证服务的可持续性。四是完善 IT 建设,搭建能够覆盖业务全流程的信息系统,与医保、养护机构、医疗机构等互联互通。在强化监管方面体现为加强对保险公司经营和服务行为的督促,明确重点查处和整治问题。

  “此次长护险评估标准的发布,在指标、等级划分和流程方面已进行了细分,但长期护理保险相关标准体系建设仍然在路上。”前述行业专家分析认为,从国际经验来看,专业医疗从业者以及护理管理者的资格审核和评估,都需要由政府主导设置审查规则,特别是等级的认定在每个国家都有不同的规定。从近年来长期护理保险试点的实际情况看,长期护理需求认定和护理服务标准体系还有待进一步完善。“随着长护险试点工作的最终结束,我国正式版的标准在这些领域都将会有更为详尽的规范。”他如是说。

  国家医保局相关负责人也表示,下一步,国家医保局将会同有关部门,跟进评估标准试行情况,总结经验做法,促进全国统一的长期护理需求认定和等级评定标准体系建立,为探索建立长期护理保险制度框架打好基础。

责任编辑:杨喜亭